La complémentaire santé
Le contrat de Complémentaire Santé
Une complémentaire santé ou mutuelle est un contrat d’assurance qui vous permet de bénéficier des remboursements de vos frais de santé, au-delà de la prise en charge de la sécurité sociale.
En fonction du contrat choisi, votre complémentaire santé prendra en charge tout ou partie de vos dépenses de santé. Soit elle complétera le remboursement de la sécurité sociale (lors d’une visite chez votre médecin généraliste par exemple) soit elle prendra en charge partiellement ou totalement des dépenses non prises en charge par la sécurité sociale (lors d’une consultation chez un ostéopathe par exemple).
Toute personne peut souscrire à un contrat de complémentaire santé à titre individuelle et éventuellement en faire profiter les membres de sa famille (conjoint et enfants).
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent de plusieurs facteurs :
- Le niveau de couverture choisi
- Votre âge
- Le statut professionnel (salarié, non salarié, retraité…)
- Votre lieu d’habitation
Bon à savoir : Il n’y a pas de questionnaire de santé à remplir pour l’adhésion à une complémentaire santé.
La prise en charge
Le montant remboursé par votre complémentaire santé est généralement indiqué en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ou parfois en euros.
Ainsi, dans votre tableau de garantie, un remboursement à hauteur de 150 % du tarif conventionnel signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.
En revanche, si dans votre tableau de garantie il est indiqué que vous bénéficiez d’un remboursement à hauteur de 300 €, cela signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 300€ en plus du montant éventuellement remboursé par l’Assurance maladie.
Par exemple, si pour une consultation médicale, la sécurité sociale fixe le prix de la consultation à 23€ (tarif conventionné) et rembourse 70% de ce montant, elle vous remboursera alors 16,10€.
Admettons que le médecin que vous consultez pratique le dépassement d’honoraire et vous facture 55 € au lieu de 23€.
De ce fait, dans le cadre d’une garantie dans votre contrat à 200%, le calcul de la prise en charge de la complémentaire sera donc : (200 % x 23 €) – 16,10 € = 29,90 €.
Votre reste à charge total est donc de : 55 €(coût de votre consultation) – 16,10 € (remboursement sécurité sociale) – 29,90 € (remboursement complémentaire santé) = 9 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 1 €.
Ne vous inquiétez pas, nos conseillers déchiffrent pour vous les tableaux de garanties afin que vous compreniez au mieux les propositions.
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La carte de tiers payant
Lorsque vous souscrivez à une complémentaire santé, vous bénéficiez d’une carte de tiers payant. Celle-ci vous permets de ne pas avancer les frais, et de ne régler que ce qui ne sera remboursé ni par la sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.
Elle est particulièrement utile lors de grosses dépenses de santé comme les soins dentaires, l’hospitalisation,..
L’utilisation de la carte de tiers payant ne vous dispense pas de conserver les factures et feuilles de soins qui peuvent vous être réclamé ultérieurement.
Pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte vitale et carte de tiers payant (carte de mutuelle) lors d’une consultation.
De plus, cette carte est acceptée dans la majorité des établissements hospitaliers conventionnés, des dentistes, des opticiens, des laboratoires ou encore des infirmiers.
Vous recevrez votre carte de tiers payant automatiquement chaque année ou pouvez la télécharger en ligne sur votre espace personnel.
Lexique des termes liés aux complémentaires santé pour mieux comprendre votre contrat
Tarif conventionnel : tarif sur la base duquel s’effectue le calcul du remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie.
Ticket modérateur : part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré, une fois que l’Assurance maladie a remboursé sa part.
Reste à charge : part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré, une fois que l’Assurance maladie et la complémentaire ont remboursé leur part.
Participation forfaitaire : contribution financière d’un montant de 1 € qui s’applique, pour tout assuré, à chaque consultation ou acte médical. Le montant cumulé est plafonné à 50 € par an.
Dépassement d’honoraires : Surcoût correspondant à la différence entre les tarifs pratiqués par certains professionnels de santé et les tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie.
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